Pré-atendimento

Nome completo:

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Convênio (se houver):

Como conheceu a clínica?

Descreva o principal motivo da consulta:

Nível de preocupação (0 a 10):

Teme que possa ser câncer? Sim Não

Está afetando sono, ansiedade, trabalho ou relacionamentos?

Já teve nódulos, cistos, biópsia ou câncer de mama?

Já realizou cirurgia mamária ou possui implantes?

Familiar com câncer de mama, ovário, próstata ou outro? Quem e idade do diagnóstico

Familiar realizou teste genético (BRCA)? Sim Não

Idade da primeira menstruação:

Menopausa: Sim Não

Usa ou já usou reposição hormonal? Sim Não

Número de gestações:

Amamentou? Sim Não

Última mamografia:

Último ultrassom:

Última ressonância:

Possui exames físicos ou digitais? Sim Não

Doenças crônicas ou medicações contínuas:

Alergias medicamentosas:

Fuma? Sim Não

Consumo de álcool: Não Social Frequente

Pratica atividade física?

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